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就醫資料申請(生醫)

▸現場受理(領件)時間及地點

病歷申請櫃檯申請及領件 受理及領件時間
一樓大廳1號病歷申請櫃台
住院中病人可至病房護理站提出申請
自110年1月1日起配合上班時段修改為
星期一至星期五08:00-17:00(中午不休息)

▸文件下載
(參院共用版)
病歷摘要與複製本領件委託同意書
(參院共用版)病歷摘要及複製本申請書英文版.pdf
(參院共用版)病歷摘要及複製本申請書現場申請版.pdf
病歷摘要及複製本申請書-現場申請版(範例).pdf

※本院自110年1月1日起因應醫院整併變更名稱,申請書及同意書同步予以修正,舊表單(抬頭為新竹生醫園區分院)最後收件截止日至110年1月31日止。110年2月1日起不予受理舊表單之申請文件

▸其他提醒

  1. 線上申請可節省您寶貴的影印等候時間,仍需到院核對身分證正本及其他需檢附文件正本後領件(檢附各證件請參考下方說明)。
  2. 以上申請病歷表單,須等報告或病歷完成後,才辦理列印取件。(領件計算日數不包含未完成報告及病歷日數)
  3. 影像光碟燒錄請直接至本院放射(X光)櫃台申請。
  4. 一般診斷書複本(近1年內開立的,超出1年請回診間重新開立)及醫療收據複本及明細請直接到院至1樓批價掛號櫃台申請。
  5. 其他及特殊診斷書複本請至地下1樓收發室申請。
  6. 初次開立診斷書請掛號至診間請醫師開立。
  7. 請詳細閱讀下方檢附證件及各項,申請書及委託書下載請在本文最下方下載附件,委託精神科相關複製本資料請於委託書上簽名並蓋章。
  8. 為確保您的病歷資料隱私,本人申請請攜帶國民身分證正本(健保卡不受理),本人無法領件時代理人員亦須攜帶國民身分證正本(健保卡不受理)及填妥委託書,詳細證件說明或委託書格式請參考下方檢附證件。
  9. 各項報告檢驗病歷須等完成紀錄後,才可辦理病歷複製本釋出,出院病歷大約須出院後3-7天,各項檢驗檢查依照項目完成檢查後約7-20天不等。

▸申請(領取)影印病歷注意事項

  • 若為保險核保或理賠者,請先洽詢保險公司,具體了解保險公司需要的病歷項目,以便提供正確的資料。
  • 為確保病人本人隱私,請配合於申請或領件時,提供病人本人身分證正本及委託書,以供查驗、影印存檔。證件不齊全或影印本者恕不受理,尚祈見諒。
  • 各類檢驗及檢查報告、出院病摘當天取件、各科門診紀錄3日、整本病歷7-14日(以上日數依各項報告或病歷完成紀錄後起算)。
  • 住院中病人申請請向病房護理站提出申請,收費及領件皆於病房護理站做處理。如為出院病人,建議至少出院7日後再申請辦理出院病歷摘要。
  • 如果您在3日內仍未接獲通知,請您主動來電03-6677600#531179查詢(星期一至星期五08:00-17:00/中午不休息)。
  • X光影像及光碟數位影像請至影像醫學部申請。
  • 現場申請時因本院紙本病歷部分存放於其他院區,需兩年以上病歷可先來電詢問可否當天取件。詢問電話:03-6677600#531179(星期一至星期五08:00-17:00/中午不休息),兩年內資料現場等候時間需15-120分鐘(視資料多寡而定),兩年以上病歷依申請日3日內(不含假日)辦理釋出。

▸領件費用

  • 檢驗檢查報告(文字):每張5元。
  • 出院病歷摘要、其他病歷紀錄(如門診紀錄、急診紀錄、手術紀錄、護理紀錄、內含影像之紙本報告等):10張以內基本行政費200元。第11張起,每張5元。
  • 門、急診病歷摘要彙整:【此項為送請醫師重新彙整,須現場申辦】每科每份400元。
  • 以上費用依照新竹縣西醫機構收費標準收費。病人本人(成年)

▸領件查驗證件 ※如未備妥相關證件,恕無法辦理領件

          

病人身分證正本

法定代理人身分證正本

代理人身分證

戶口名簿

除戶謄本/死亡證明書

委託

病人本人(成年) V          
委託代理人 V   V     V

未成年(民法第12條規定未滿二十歲之資料)(由法定代理人申請)

  V   V    

未成年委託代理人

  V V V    

往生者資料之申請(具繼承權者者須滿(含)二十歲)。

  V     V  

 

資料維護人:總管理者  
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